Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutuksen laatupainotuksen vaikutuksia kentällä

Kelan keskustelutilaisuus 20.11.2018 / Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutus 2018 

KELA; Lääkinnällisen vaativan kuntoutuksen kilpailutus kevät 2018

Haluamme korostaa, että samat asiat kohdistuvat fysio-, puhe- psyko- ja toimintaterapiassa, niin lasten ja nuorten kuin aikuisväestön terapioihin.

Hinta 80% – laatu 20%

Kilpailutuksen perusongelma on laadun perustason ja erikoisosaamisen sulava sotkemineen keskenään. Kilpailutuksessa tulee erottaa selkeästi, mikä on terapeutin pätevyyden perustasoa ja mikä eristyisosaamista, jota laatupisteillä arvotetaan. Palvelukuvauksen asettama laadun perustaso ei suinkaan ole ”korkea” kuten asiasta on viestitetty. Laadun määreet eivät myöskään mittaa oikeita asioita. Tiivistettysti uusi palvelukuvaus määrittelee terapeutin osaamiseksi terapeutin perustutkinnon, suomen tai ruotsinkielentaidon – peruslaaduksi tämä on hyvä, mutta kyse ei ole korkeasta laadusta vaan nimenomaan perustasosta. Palvelukuvaus määrittelee enemmän terapiaprosessin toimivuutta ja palveluntuottajan velvoitteita laskutuksesta kuntoutuspalautteisiin. Asiakkaan näkökulmasta laskutuksen aikataulut ja oikeellisuus tai esim. palautteen saapuminen Kelaan tasan kaksi kuukautta ennen päätösten loppumista ei nosta terapian vaikuttavuutta tai laatua mitenkään, eikä vaikuta asiakaskokemukseen.

Ratkaisu:
Terapeuttien koulutuksen ja kokemuksen perustaso

Kuntoutujien ja kuntoutusyrittäjien näkökulmasta oikeampi rakenne olisi: perustason vaatimus kuten tässä kilpailutuksessa siten, että se on yhtenäinen esim. tilojen osalta Aluehallintoviraston vaatimusten kanssa. Terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat saaneet ammatinharjoittamisoikeuden Valviralta. Tämän ammatinharjoittamisoikeuden tulee olla perustaso, jolla kuntoutusta voidaan totetuttaa ja jonka päälle erityisosaamista ja kokemusta voidaan lähteä rakentamaan. On kohtuutonta vaatia, että fysioterapeutilla, toimintaterapeutilla, puheterapeutilla tai psykoterapeutilla on oltava lähtökohtaisesti erityiskoulutus ja työkokemus kun he opintonsa päättävät. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä edellyttää jatkuvaa lisä- ja täydennyskoulutusta. Lain asettamien perusvaatimusten täytyy mahdollistaa ammatinharjoittaminen ja sen pitäisi riittää myös Kelalle. Kokemusta ei voi syntyä ellei työtä pääse tekemään. Laadun mittaamista tulee kehittää – tässä Aaltoyliopiston raportti oli oikeassa.

Laadun arvostus kokemuksesta ja täydennyskoulutuksesta

Perustason päälle laatua arvostettaisiin selkeästi omana kokonaisuutenaan pistetyttäen, perusvaatimusten ylittäviltä osilta; lisäkoulutus, erikoistuminen, kokemus juuri kyseisen asiakasryhmän terapiasta, tilat, laitteet, teknologia. Mikäli hinta-laatu painotus on 80-20% kaltainen, käytänössä vain hinta merkitsee valinnassa. Hankintalaki edellyttää sote-hankinnoissa myös laatukomponentin osuutta.

Palveluntuottajan asiakaskunnan rakenne ratkaisee mitä erityisosaamista henkilöstö tarvitsee. Yksittäisten markkinaehtoisten koulutusten nostaminen laadun takeeksi on vaarallista ja johtaa monopoliin. Eritysiosaamisen sisältö ratkaisee. Vaativan kuntoutuksen asiakaskunnassa voi olla mm. neurologisia sairauksia, reumasairauksia, hengityselinsairauksia, lihastauteja, sensomotorisia häiriöitä ja psykofyysisiä ongelmia. Yksikään yksittäinen täydennyskoulutus pitkä tai lyhyt, ei vastaa kaikkien näiden sairausryhmien tarpeeseen. Erityisosaamisen sisältöjen määrittely on laaja-alainen työ, sitä ei voi yksiselitteisesti määritellä kyllä-ei vastauksilla. Kaiken takana on kuntoutus-tiede, mutta esim. fysio- ja toimintaterapiassa osaamista tarvitaan mm. perusliikkumisesta, lapsen motorisesta kehityksestä ja sen poikkeavuuksista, kivunhoidosta, hengityselimistöstä, tuki- ja liikuntaelimistön toiminnasta, hermostosta, sensoriikasta, apuvälineistä, kommunikaatiomenetelmistä, kuntoutusjärjestelmästä ja verkostoitumisesta. Psyko- ja puheterapiassa on niin ikään omat erityisasiantuntijuuden vaatimukset asiakasryhmän tarpeiden mukaan.

Pitkät erikoistumiskoulutukset eivät vanhene ajan myötä, vaan niitä päivitetään ja osaaminen karttuu vuosien kokemuksen myötä – osaaminen täydentyy koko ajan. Laaja-alainen erikoisosaaminen voidaan myös saavuttaa useammalla erillisellä ja lyhyemmällä koulutuksella. Yksi tärkeimmistä ammatillisuuden ja erityisosaamisen osa-alueista on terapeutin kyky valita asiakkaan tarpeisiin soveltuva lähestymistapa. Tämä kyky kehittyy kokemuksen myötä.

Kevään 2018 kilpailutuksessa täydet laatupisteet koulutuksesta sai 15 opintopisteellä ja kokemuksen 9-vuoden työkokemuksella. Viisitoista opintopistettä ei tee kenestäkään vielä erityisasiantuntijaa, se on hyvä alku, mutta ei riitä. Koulutuksen portaita tulee olla enemmän ja niiden pitää huomioida kulloinenkin asiakasryhmä erikseen. Samoin kokemuspisteiden tulee karttua juuri ko asiakasryhmän terapioista.

Palveluiden järjestäjänä Kelalla on oltava ymmärrys siitä, mitä milloinkin ollaan kilpailuttamassa ja mikälaiselle asiakasryhmälle palveluita hankitaan. Hankintalain mukaan hankinnassa on olettava huomioon laatu,  soveltuvuus kunkin erityisryhmän tarpeisiin, palvelun jatkuvuus, saatavuus ja kattavuus. Hankinnan on tuettava käyttäjien osallistumista ja vaikutusmahdollisuuksia, sekä huomioitava innovointiin liittyvät tekijät. Pitkäkestoisissa hoito- ja asiakassuhteissa ei sopimusten kesto saa aiheuttaa kohtuutonta tai epätarkoituksenmukaista haittaa tai seuraamuksia asiakkaalle.Jotta laadun arvostus kilpailutuksessa tulee aidosti esille oikea painotus olisi hinta 40% ja laatu 60%.

Tilat, laitteet ja välineet

Tarvittavien tilojen laitteiden ja välineiden osalta määritteleviä tekijöitä ovat mm. asiakkaan ikä, toimintakyky, kommunikaatiotaidot, kongnitio, aistiyliherkkyydet ja -vammat, sekä muut yksilölliset tekijät kuten kiinnostuksen kohteet ja motivaatio. Tilan koko tai välineiden määrä ei voi määritellä palvelun laatua, kuntoutujan tarpeiden täytyy olla keskiössä. Tilojen esteettömyys ja soveltuminen kunkin asiakasryhmän tarpeisiin sen sijaan on laatua. Hankintalaki edellyttää sote-hankinnoissa myös innovaation mahdollisuuksien sisällyttämistä kilpailutukseen. Liian tiukat tila-, laite- ja välinemääritelmät eivät tue hankintalain henkeä.

Kilpailutuksen asettamat rajoitteet yrittämiselle

Kela haluaa säädellä markkinaa kilpailutuksella voimakkaasti. Terapeuttien määrän ja osaamisen lukitseminen mahdollisesti jopa nelivuotiskaudelle estää yritysten ja jopa koko toimialan kasvua ja kehittymistä. Tämä estää myös vapaata kilpailua toimialalla – laadulla kilpaileminen ei mahdollistu kun tarjottavan terapiamäärän katto tulee vastaan koska rekrytointi ei ole sallittua.

Palveluiden järjestäjän yhteiskuntavastuu

Laskemalla laadun ja koulutuksen arvostuksen vain 20%:iin Kela antoi selkeän viestin kentälle: osaamista ei arvosteta, eikä sitä ilmeisesti Kelan näkökulmasta tarvita. Tämä on tulevaisuuden kustannusten hallinnan kannalta todella pelottava tie. Osaamisen kautta syntyy vaikuttavuus ja vaikuttavuuden kautta säästöt. Haluaako Kela todellakin, että yritykset lakkaavat kouluttamasta henkilöstöä uuteen tutkittuun ja näyttöön perustuvaan terapiaan ja lopettaa investoinnit uusimpaan tehokkaaseen teknologiaan? Sellainen viesti nyt annettiin kentälle ja näin käy, mikäli laatua ei hinnassa arvosteta käytännössä lainkaan.

Kilpailutuksessa karsittiin tietyn hintarajan ylittäneet yritykset pois siten, että palveluntuottajia tippui valtakunnallisesti listoilta yli 1000 pois. Samaan aikaan Kela ilmoittaa, että myönteisten terapiapäätösten määrä on kasvanut vuonna 2018 kaikissa ikäryhmissä. Karsinta ei ole linjassa tämän informaation kanssa.

Säästöjen nimissä karsittiin tuottajia pois. Miten on laskettu tulevat säästöt kun asiakkaiden taksimatkat pitenevät nyt osin kymmeniä kilometrejä? Puhumattakaan asiakkaalle koituvasta kohtuuttomasta haitasta ja rasitteesta kun ei saa käyttää lähipalveluita.

Valinnan mahdollisuuden kaventaminen ei tue laatua

Tähän asti vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaat ovat voineet käyttää valinnanvapauttaan palveluntuottajan vallinnassa. Tämä on tukenut erityisosaamisen kehittymistä kentällä – asiakkaat ovat hakeutuneet juuri heille soveltuvan palveluntuottajan vastaanotolle määreinä osaava, kokenut, motivoitunut ja juuri heidän tarpeisiinsa soveltuvan ammattihenkilöstön toteuttama kuntotus heidän tarpeisiinsa soveltuvassa ympäristössä.

Susanna Antikainen, kehitysjohtaja, fysioterapeutti, Suomen Kuntoutusyrittäjät ry
susanna.antikainen@kuntotusyrittajat.fi p. 050 5125960
Leila Salonen, toiminnanjohtaja, Suomen Kuntoutusyrittäjät ry
leila.salonen@kuntoutusyrittajat.fi p. 040 7498706
Juhani Saarinen, varatoiminnanjohtaja, OTM, Suomen Kuntoutusyrittäjät ry
juhani.saarinen@kuntoutusyrittajat.fip. 040 7238928