Hyvinvointialueet vuonna 2024

Hyvinvointialueet,  haasteita ja ratkaisuja alkuvuonna 2024

Alihankintaa koskevat rajoitukset

Kuntoutusyrittät on viestinyt kolmelle eri hyvinvointialueelle, jotka ovat ottaneet kuntoutushankinnoissaan käyttöön 50 % rajoituksen alihankinnan osuudelle. Perusteena tälle on esitetty Sote-järjestämislain 17 §, jonka mukaan yksityinen palveluntuottaja voi käyttää alihankintaa täydentämään omaa toimintaansa.

2021 säädetyn järjestämislain esitöissä on todettu, että täydentävänä toimintana voidaan lähtökohtaisesti pitää enintään alle 50 % osuutta palvelutuotannosta. Tämä on erityisesti yksinyrittäjien kannalta hankala tulkinta ja ehto, sillä ensimmäisen alihankkijan käyttäminen rikkoo herkästi tuon 50 % tuotannon rajan, jos yrittäjän lisäksi muita ”omia” tekijöitä ei ole.

Lain esityöt antavat kuitenkin tilaa tapauskohtaiselle harkinnalle:

Hyvinvointialue harkitsisi alihankintamahdollisuuden laajuuden ja käyttöalan aina tapauskohtaisesti sopimusvaiheessa, jolloin olisi mahdollista ottaa huomioon paitsi alihankinnan kohteena olevan palvelun laatu ja laajuus myös toimijoiden erilaisuus. (HE 241/2020 sivu 712/1669).

Ongelman muodostavat hallituksen esityksen sanat, joiden mukaan lähtökohtana olisi pidettävä sopivana alihankintana 30-49 prosentin työn osuutta, ”eli ei ainakaan yli puolta sen hyvinvointialueelle tuottamista palveluista”. Tähän ”ei ainakaan yli puolta” kohtaan hyvinvointialueella takerrutaan helposti, vaikka lause alkaa ”lähtökohtana olisi pidettävä”. Ehdotonta kieltoa ei lain sanamuotoon kuulu, eikä hallituksen esityksen tekstikään ole tältä osin mitenkään aukoton. Joiltain hyvinvointialueilta puuttuu nyt rohkeutta tulkita tätä kohtaa pienyrittäjämyönteisesti.

Yksinyrittäjällä alihankkija on usein ensimmäinen ja helpoin vaihtoehto lisäkäsien hankinnalle, jonka lisäksi vuosikymmeniä aiemmin voimassa ollut jako itsenäisiin ammatinharjoittajiin ja luvallisiin työnantajatoimijoihin on luonut erityisesti kuntoutuksessa hyvin toimivan pienten yritysten alihankintakulttuurin. Ongelmia ei ole ollut, joten sote-järjestämislain yllä kuvattu tulkinta hankaloittaa enemmän kuin ratkaisee.

Itsenäisten ammatinharjoittajien kulttuuri on syntynyt alalle jo 1970-luvulta alkaen, kun luvanvaraisten toimijoiden sääntelyä kevennettiin tulkitsemalla lakia niin, että yksittäisen ammatinharjoittajan toiminta ei vaadi raskasta laitoslupaa.

Myöhemmin 1980-luvulla säädettiin laki yksityisestä terveydenhuollosta, jonka avulla yksinyrittäjien julkinen valvonta voitiin toteuttaa kevyemmällä ilmoitusmenettelyllä. Kuntoutuksen ammatinharjoittajien yhteistyön ja alihankinnan kulttuuri on alkanut kehittymään samoihin aikoihin toiminnan mahdollistuessa.

Yksi ratkaisu on tarjoaminen ryhmittymänä, mutta se tulee tehdä ennen tarjousten jättöä

Ryhmittymänä tarjoaminen mahdollistaa pienille palveluntuottajille mahdollisuuden näyttäytyä kokoaan suuremmalta. Kaksi tai useampi ammatinharjoittaja voi jättää tarjouksen ryhmittymänä, jolloin myös alihankkijoiden lisääminen on helpompaa, kun ryhmittymään kuuluvat yrittäjät lasketaan ryhmittymän ”omaksi” henkilökunnaksi. Alihankinnan osuus on näin suhteessa pienempi.

Kuntoutuspalveluiden oston niukkuus

Osa alueista on selvästi vähentänyt yksityisten kuntoutuspalveluiden ostoa. Osa muutoksista on ääneen lausuttuja, kun taas osassa muutokset on tehty hiljaisemmin.

Selkeimmästä päästä lienee Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen päätös budjetoida jo kilpailutetuille kuntoutuksen ostopalveluille 0 euroa vuodelle 2024. Kuntoutusyrittäjät on tehnyt tämän perusteella Etelä-Suomen aluehallintovirastolle pyynnön selvittää kuntotujien pääsyä lakisääteiseen hoitoon alueella. Esimerkiksi puhe- ja toimintaterapian ostoille oli vielä kilpailutusvaiheessa varattu noin 260 000 euroa vuosittain. Käytännössä se tarkoittaa tuhansia kuntoutuskäyntejä, jotka jäävät todennäköisesti Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueella järjestämättä.

Myös juustohöylämenetelmää on käytetty. Eri puolelta Suomea on raportoitu, että kuntoutuskäyntejä on vähennetty aiempaan nähden roimasti.

Oman osansa ongelmaan ovat tuoneet viivästyneet hankinnat sekä myös yritystoiminnan kannalta kestämättömästi hinnoitellut palvelusetelit. Palvelusetelihankinnoissa järjestäjä määrittää palvelun hinnan ja erityisen tarkkaa se on alaikäisten asiakkaiden kanssa, kun hintaan ei voida lisätä myöskään omavastuuosuutta. Tämä on joillain alueilla saattanut johtaa siihen, että alaikäisiä palveluseteliasiakkaita kuntoutetaan lyhytaikaisesti jopa tappiolla, jotta asiakas saataisiin myöhemmin Kelan kuntoutuspalveluiden piiriin. Tällä tavoin Kela ristiinsubventoi tietämättään eri alueiden kuntoutuspalveluita. Tämä johtaa myös siihen, että Kelan ulkopuolelle jäävät kuntoutujat saavat vähemmän palveluseteleitä ja myös vähemmän kuntoutusta. Eriarvoisuus hyvinvointialueen asiakkaiden ja Kelan kuntoutusasiakkaiden välillä voi kasvaa entisestään.

Kuntoutuksen ostopalvelut ovat kustannustehokas vaihtoehto omalle tuotannolle sekä asiakkaiden saattamiseksi työ- ja toimintakykyisiksi

Rahapulaan ei ole yksinkertaista ratkaisua, mutta Kuntotusyrittäjien näkemys on, että työ- ja toimintakykyä tukevilla kuntoutuspalveluilla säästetään vielä kalliimmista palveluista. Kuntoutuspalvelut ovat lopulta verrattain edullisia, jos niitä vertaa laitoshoitoon, tuetun asumisen palveluihin tai vaikkapa leikkaushoitoihin ja lääkäripalveluihin, sairauslomista ja työpoissaoloista puhumattakaan. Oikea-aikaisella kuntoutuksella voidaan monesti välttää vielä paljon kalliimmat kulut yhteiskunnalle.

Kuntoutus on ostopalveluna myös huomattavan edullista verrattuna hyvinvointialueiden omiin hinnastoihin. Kuntoutusyrittäjien vertailussa fysioterapian palveluhinnastoissa keskiarvoksi saatiin 135 € ja toimintaterapian osalta jopa 157 €. Lähtökohtana käytettiin 45 minuutin lasten terapia-aikoja, mutta aina tuota aika- tai kohderyhmärajausta ei ollut käytettävissä.

Summat ovat huomattavasti suurempia kuin tyypilliset ostopalveluiden hinnat. Esimerkiksi fysioterapiassa Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tyypillinen hinta 45 minuutin vastaanottokäynnille on noin 60-70 euroa ja toimintaterapiassa noin 80-90 euroa. Kyse ei ole täysin vastaavasti palvelusta, mutta erot summien suuruusluokissa ovat helposti havaittavia.

Erityisen huolestuttavaa oli, että kaikilta alueilta ei palveluhinnastoja saatu edes pyytämällä. Sote-järjestämislain 57 §:n mukaan toiselta hyvinvointialueelta ostettavat palvelut tulee korvata täysimääräisesti. Tyypillisesti tämä tehdään erillisen päivitettävän hinnaston avulla. Jos hinnastoa ei ole käytettävissä, tunnetaanko alueella oman palvelutuotannon kustannuksia riittävästi?

Haastavat kilpailutus- ja sopimusehdot

Moni hyvinvointialue laatii nyt ensimmäistä tai ensimmäisiä kilpailutuksiaan kuntoutuksen osalta. Tämä on voinut johtaa siihen, että erityisesti tietosuojaan ja tietoturvaan liittyvät sopimusehdot ovat olleet tarjoajille vaikeaselkoisia. Varsin yleistä on, että vaaditut tietoturvaedellytykset ovat jopa peräisin joltain toiselta toimialalta, tai ovat hyvinvointialueen hankinnoille yhteisiä. Samoilla asiakirjoilla hankitaan siis sekä terveydenhuollon palveluita että esimerkiksi palkanlaskentapalveluita. Lainsäädännöllinen viitekehys näiden kahden mallin välillä poikkeaa kuitenkin huomattavasti.

Kevyimmillään tämä tarkoittaa sitä, että yrityksen on laadittava hyvinvointialueen lähettämän mallin mukainen kuvaus käsittelytoimista. Kuvaus käsittelytoimista on asiakirja, jota käytetään usein henkilötietojen käsittelysopimuksen liitteenä, eräänlaisena lyhyenä yhteenvetona siitä, miksi ja mitä henkilötietoja käsitellään. Menetelmänä se on käyttökelpoinen, mutta käytössä olevien mallien hankaluutta kuvaa se, että kuntoutusyrittäjän on usein ensimmäisenä itse rastitettava asiakirjapohjaan, aikooko hän käsitellä hyvinvointialueen lukuun kenties terveystietoja, palkkatietoja vai mahdollisesti jotain aivan muita henkilötietoja.

Ottaen huomioon, että toimeksiantajalla on vastuu antamansa toimeksiannon laajuudesta ja ohjeistuksesta, ei olisi lainkaan liikaa vaadittu, jos tällainen liite tulisi käsiteltävien henkilötietojen osalta pääosin valmiiksi täytettynä. Kenties tulevaisuudessa näin tapahtuukin, mutta toistaiseksi vaikutelma alkukankeuksista on vahva.

Ostopalvelun valtuutus helpottaisi kaikkien elämää – sekä järjestäjän että palveluntuottajan

Tällä hetkellä kuntoutuksen ostopalveluissa potilasasiakirjat voidaan viedä Kantaan vain rekisterinpitäjän toimesta, koska Kanta-palveluiden kehittämää ostopalvelun valtuutusta ei ole vielä otettu kuntoutuksessa laajamittaisesti käyttöön.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että palveluseteliasiakas tai kilpailutuksen perusteella yksityiseltä palvelua saava kuntoutuja saa huomata, että Kanta-palveluista ei löydy hänen kuntoutustaan koskevia merkintöjä, vaikka palveluntuottaja olisikin Kantaan jo liittynyt. Tämä johtuu siitä, että Kanta-vientejä saa tehdä vain tietojen rekisterinpitäjä, jotta tiedot tulevat oikean rekisterinpitäjän alaisuuteen Kantaan.

Toisen rekisterinpitäjän puolesta Kanta-vientejä voidaan tehdä vain edellä mainitulla ostopalvelun valtuutuksella. Jos ostopalvelun valtuutus olisi käytössä, yksityinen palveluntuottaja voisi viedä potilasasiakirjat Kantaan suoraan omalla potilastietojärjestelmällään hyvinvointialueen puolesta. Tällöin tiedot tallentuisivat myös Kantaan järjestämisvastuullisen hyvinvointialueen nimen alle, ja myös potilas- ja asiakastietoja koskeva lainsäädäntö toteutuisi.

Nykyinen malli siis on, että yksityinen palveluntuottaja palauttaa kuntoutusjakson päätteeksi hyvinvointialueen puolesta laaditut potilasasiakirjat takaisin rekisterinpitäjänä toimivalle hyvinvointialueelle. Tämä tapahtuu usein käsityönä, joko suojatulla sähköpostilla tai perinteisellä postilla.

Ostopalvelun valtuutuksella yksityinen palveluntuottaja voisi jo kuntoutusjakson aikana viedä hyvinvointialueen nimissä laaditut potilastiedot Kantaan ja ne näkyisivät asiakkaalle Omakannassa myös hyvinvointialueen omina hoitotietoina. Tiedot seuraisivat asiakasta Kantaan ja yksityinen palveluntuottajakin saisi käyttää potilastietojen käsittelyyn omaa potilastietojärjestelmäänsä, ilman käsityönä tehtävää jälkikäteistä tiedonsiirtoa. Tiedot olisivat nopeammin ja varmemmin hyvinvointialueen, ja asiakkaan luvalla myös muiden terveydenhuollon toimijoiden käytettävissä.

Kuntoutuspalveluissa erityisen hyödyllinen olisi ostopalvelun valtuutus 2.0, jonka avulla hyvinvointialue voi valtuuttaa myös vielä valitsemattoman palveluntuottajan tekemään ostopalvelukirjauksia omasta puolestaan. Näin potilastietoihin liittyvä tekniikka olisi jo taustalla valmiina, kun asiakas valitsee itselleen sopivan palveluntuottajan.

Kuntoutusyrittäjät on tehnyt oppaan kuntoutuspalveluiden ostajalle

Jotta kaikkien ei tarvitsisi keksiä pyörää uudelleen, on Kuntoutusyrittäjät laatinut hyvinvointialueille oppaan kuntoutuspalveluiden ostamista varten.

Opas hyvän kuntoutuksen hankintaan on vapaasti ladattavissa tältä sivulta.