Kannanotto: Kelan asema monipuolisen kuntoutuspsykoterapian järjestäjänä on turvattava sote-uudistuksessa

Kuntoutuspsykoterapia on lakiin perustuva subjektiivinen oikeus ja sen tavoite on aina työelämään tai opiskeluun suuntaava, joko työelämään siirtyminen, sinne palaaminen tai siellä jatkaminen. Suomessa suurimmat työkyvyttömyyttä aiheuttavat syyt ovat mielenterveyden vaikeudet. Kuntoutuspsykoterapian tavoite ja tulos on kansantaloudellisestikin järkevä investointi, jossa hoidon tuloksellisuus on ollut yli
80% mitattuna työkyvyn paranemisella tai säilymisellä.

Kelan organisaatiolla on koko maan kattava, yhdenmukainen rakenne palvelun mahdollistamiseksi. Hyvinvointialueilla ei tällaisia rakenteita ole ja psykoterapian järjestämisvastuun siirto niille vaarantaa koko toimivan kuntoutusketjun. Hyvinvointialueet ja muut toimijat (esim. YTHS, työterveyshuolto ja yksityiset toimijat) vastaavat tässä kokonaisuudessa ensilinjan mielenterveystyöstä, lyhytkestoisemmasta psykososiaalisesta tuesta, joka myös vaaditaan ennen kelan kuntoutuspsykoterapian myöntämistä. Kuntoutupsykoterapiaan pääsyn yhtenä
kriteerinä on, ettei edeltävillä kuntoutustoimilla ole ollut riittävää tehoa.

Hyvinvointialueilla on täysi työ organisoida omat toimintansa niin somatiikan kuin psyykkisen tuen alueella, eikä 60 000 uutta kuntoutujaa ole nopeasti
organisoitavissa oleva asia. Tämä siirto olisi pois ensilinjan hoidosta, mistä
hyvinvointialueet vastaavat näiden asiakkaiden kohdalla. Kelan
kuntoutupsykoterapia ja palveluntouttajat toimivat jatkossakin myös
hyvinvointialueuden yhteistyökumppaneina kuntoutuksen toteutuksessa. Siirto eriarvoistaa kuntoutujia ja palveluntuottajia, koska hyvinvointialueet ovat keskenään hyvin erilaisia ja yhtenäiset rakenteet puuttuvat. Siirron kustannushyötyä ei ole kyetty näyttämään toteen.

On esitetty kritiikkiä, että kuntoutuspsykoterapia olisi jollakin tavalla rikki. Esimerkkinä selityksistä on, että asiakkaat joutuvat odottamaan psykoterapeutin löytymistä. Tosiasiallisesti kuntoutupsykoterapiaan tulee paljon henkilöitä, joiden ensilinjan hoito on ollut kovin rikkonaista tai sitä ei ole kyetty perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa juuri järjestämään. Toisin sanoen ensilinjan toimimattomuus näkyy ruuhkana kuntoutupsykoterapian luukulla. Monien potilaiden kokemus on, että
kuntoutuspsykoterapeutti on ensimmäinen henkilö, joka pysyy samana kuukautta pidempään.

Psykoterapiakoulutus on kallis satsaus psykoterapeutiksi opiskelevalle, siihen ei saa yhteiskunnan tukea, ja se on harvoin edes verovähennyskelpoinen, koska verottaja on katsonut sen tuovan uuden ammatin. Näin ei useimmiten ole, vaan psykoterapeutit ovat pitkä linjan mielenterveyden ammattilaisia jo perusammatiltaan, johon psykoterapiakoulutus on vain täydennystä. Koska kenttä on näin sekava ja psykoterapian yllä leijuu epävarmoja pilviä, moni lykkää psykoterapeutiksi opiskeluaan. Tämä tulee näkymään pahenevana psykoterapeuttipulana muutamien vuosien päästä. Iso osa nykyisistä psykoterapeuteista lähestyy eläkeikää. Psykoterapiaan tuleekin saada hallituskaudet ja puoluerajat ylittävä parlamentaarinen työrauha.

Kuntoutupsykoterapiaan kohdistuu kritiikkiä sen liiallisesta pituudesta ja julkisessa keskustelussa viitataan virheellisesti ”kolmen vuoden psykoterapiaan” kuntoutuspsykoterapiasta puhuttaessa. Tosiasiallisesti Kelan tukea käytetään harvoin maksimimäärää, eli kokonaiset kolme vuotta tai 200 tuntia (yhden vuoden 32 %, kaksi vuotta 27 % ja kolme vuotta 41 %) (Tuulio-Henriksson et al.) Kuntoutupsykoterapiaa haetaan vuodeksi kerrallaan, tutkimukset osoittavatkin kuntoutusmuodon toimivan myös lyhytpsykoterapeuttisensa interventiona. Useat psykoterapeutit ovat myös halukkaita tekemään lyhytkestoisempaa psykoterapiaa ja suuri osa on siihen myös lisäkouluttautunut, toisin kuin julkisuudessa on ajoittain esitetty.

Kuntoutuspsykoterapiaa on kritisoitu hyväosaisten etuudeksi. Kritiikki on siltä osin mielenkiintoinen, että kohderyhmän tavoite on työkyvyn ylläpito, eli työlliset ja opiskelijat, joiden sosioekonominen asema on jo lähtökohtaisesti melko hyvä. Opiskelijoiden ja vähävaraisten työelämää tavoittelevien kohdalla sosiaalitoimi on tullut monta kertaa apuun omavastuiden kanssa. Kuntoutuspsykoterapiaan päässeiden todennäköisyys joutua työkyvyttömyyseläkkeelle oli kuusi prosenttiyksikköä pienempi ja vuositulot olivat keskimäärin 2 100 euroa korkeammat, kuin hylkäävän päätöksen saaneilla viiden vuoden seurannassa. Eli kuntoutuspsykoterapia näyttää nostavan voimakkaasti ansiotasoa ja mahdollisuutta oman elämän toimijuuteen. Kelan korvauksen korottaminen asialliselle tasolle ja
sitominen indeksiin on tärkeää kuntoutupsykoterapian saavutettavuuden kannalta. On esitetty myös erilaisia arvioita, mitä 57,60 euron korvaussummalla saa julkisen puolen palveluista. Arviot vaihtelevat, mutta jokainen voi laskea, että sillä ei saa esim. julkisen puolen psykologin palvelua vastaavaa aikaa.

Psykoterapioiden näyttöön perustuvassa hoitojärjestelmässä on monipuolinen
hoitovalikoima ja hoitoja toteutetaan yksilöllisesti:

Toistaiseksi ei ole potilasryhmätasolla löytynyt juurikaan merkityksellisiä eroja tutkittujen psykoterapiamuotojen välillä esim. masennuksessa (Cuijpers P. et al 2021) tai esim. epävakauteen kehitettyjen hoitomuotojen välillä (Oud M. et al. 2018, Cristea I. A. et al 2017). Tutkimusnäytön perusteella kysymys sopivasta tai parhaasta hoidosta pitäisi näin ollen olla potilaskohtainen eikä pelkästään diagnoosiryhmäkohtainen kysymys (Cuijpers P. et al 2021, Oud M. et al. 2018, Cristea I. A. et al 2017, Norcross J. & Wampold B. 2018).

Psykoterapioiden tuloksellisuustutkimuksissa vertailtavien ryhmien tai hoitojen eroa kuvataan efektikoolla. Tutkittujen psykoterapioiden efektikoko verrattuna kokonaan ilman hoitoa jäämiseen on suuri eli noin 0.85. Kuntoutuksen ja hoidon alalla psykoterapiat vertautuvat näin ollen keskimäärin vaikuttavina interventioina. Sen sijaan tutkittuja psykoterapioita keskenään verrattaessa niiden erot efektikokoina ovat vain 0 – 0.2 eli vähäisiä. Tuloksellisuustutkimusten perusteella vaikuttavuutta voidaan paremmin lisätä räätälöimällä psykoterapioita ja hoitomalleja yksilöllisesti. Esim. jo hoidon räätälöinti pelkästään ihmisen kulttuuriin voi parantaa tuloksellisuutta efektikokona 0.5 eli kohtalaisesti, potilaan toiveiden ja motivaation huomioiminen hoitomuodon valinnassa 0.28 ja räätälöinti potilaan psyykkisiin selviytymiskeinoihin 0.6 (Norcross J. & Wampold B. E. 2018).

Tutkitusti vaikuttavia vaihtoehtoja on siis yleensä monia. Sen sijaan yksilötasolla eri hoitomuotojen välillä voi olla ratkaisevia eroja hoitoon sitoutumisessa ja niiden tuloksellisuudessa. Oikea ja pragmaattinen kysymys on: Mikä hoitomuoto ja miten sovellettuna voisi juuri tämän ihmisen kohdalla juuri tässä tilanteessa toimia? Miettiessään vaikkapa lähipiirin masennuksen kanssa kamppailevia tuttujaan voi aika helposti tajuta, että syyt ja taustat masennukselle eroavat mutta sitten myös motivaatio ja kiinnostus erilaisia hoitoideoita ja työtapoja kohtaan ovat aika yksilöllisiä.

53 tutkimusta ja 16000 potilasta käsittävän meta-analyysin perusteella potilaan psykoterapiaan liittyvien toiveiden ohittaminen lähes tuplasi hoitojen keskeytymisen, toiveiden huomioiminen on paitsi eettinen kysymys, on yhteydessä toteutuneiden hoitojen tuloksellisuuteen ja tulisi yhtä lailla olla kiinteä osa näyttöön perustuvia hoitolinjauksia (Swift J. K. et al 2021). Myös kotimainen Käypä hoito -näytönastekatsaus (2020) noteeraa psykoterapiapotilaan toiveiden huomioimisen yhteyden hoitoon sitoutumiseen ja sen tuloksellisuuteen parhaalla näytönasteella A.

Yhdysvaltain psykologiyhdistys APA linjaa psykososiaalisten hoitojen osalta, että näyttöön perustuva käytäntö käsittää psykoterapioiden vertailututkimusten lisäksi asiantuntijan arvion kyseiden potilaan yksilöllisistä tarpeista ja mahdollisuuksista sekä potilaan piirteiden, kulttuurin sekä toiveiden huomioimisen hoidon suunnittelussa. Näiden tulosten valossa onkin ymmärrettävää, että muihin terveydenhoidon interventioihin verrattuna potilas on psykoterapiassa vähemmän passiivinen hoidon kohde ja enemmänkin aktiivinen hoitoprosessin osapuoli (Leiman M. 2015) . Kaikki psykoterapiat perustuvat hyvin vahvasti vastavuoroiseen ja intensiiviseen vuorovaikutukseen.

On olennaista nostaa esiin, että termiä “näyttöön perustuva hoito” on julkisessa keskustelussa tulkittu jo pitkään väärin. On annettu ymmärtää, että “näyttöön perustuvuus” tarkoittaa sitä, että hoidon tuloksellisuudesta on olemassa randomisoituja ja kontrolloituja, vertaisarvioituja tutkimuksia (RCT). Todellisuudessa tieteelliset tutkimukset edustavat vain kolmasosaa näyttöön perustuvasta hoidosta: se koostuu lisäksi kliinikon asiantuntijatiedosta sekä asiakkaan arvoista, toiveista ja ihmiskuvasta. On erittäin tärkeää, että päättäjät ymmärtävät, että yksittäiset tutkimusraportit eivät ole tae “parhaasta saatavilla olevasta hoidosta”.

Kirjoittajat:
Anu Rönnqvist, PsM, Psykologi, psykoterapeutti, työnohjaaja, Turku,
Nina Pyykkönen, PsL, Erikoispsykologi, psykoterapeutti, työnohjaaja, Hyvinkää
Jussi Sario, PsM, Psykologi, Psykoterapeutti, Helsinki

Yhteydenotot: anu.ronnqvist@gmail.com, 044-2845481

Kannanoton allekirjoitti 731 psykoterapeuttia. Allekirjoitukset on kerätty sosiaalisen median psykoterapeuttipalstan kautta viikon aikana, todellista mukaan haluavien määrää on vaikea arvioida. Mukana allekirjoittavat seuraavat psykoterapiayhdistykset:
-Keski-Suomen psykoterapeuttiyhdistys ry, pj Carita Kuhanen, 142 jäsentä
-Tampereen psykoterapiayhdistys ry, pj Susanna Kunto, 91 jäsentä

Lähteet: 
American Psychological Association: American Psychological Association Policy statement on evidence-based practice in psychology
(2005). www.apapracticecentral.org/ce/courses/ebpstatement.pdf
Cristea I. A. et al (2017): Efficacy of Psychotherapies for borderline personality disorder. A systematic review and a meta-analysis. JAMA Psychiatry, vol. 74, p 319-328.
Cuijpers P et al (2021): Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry 20 / 2, 283-293.
Käypä hoito näytönastekatsaus (2020): Potilaan toiveet psykoterapeuttisesta hoidosta. Käypähoito
Leiman M. (2015). Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa.
Teoksessa Psykoterapiat. Duodecim.
Norcross J. C. & Wampold B. E. (2018): A new therapy for each patient: Evidencebased relationship and responsiveness. J. Clin. Psychology, vol 74, p. 1889-1906.
Oud M. et al. (2018): Specialized psychotherapies for adults with borderline
personality disorder: A systematic review and a meta-analysis. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, p 1-14.
Peutere, L., Ravaska, T., Bӧckerman, P., Vӓӓnӓnen, A., & Virtanen, P. (2022).
Effects of rehabilitative psychotherapy on labour market success: Evaluation of a nationwide programme. Scandinavian Journal of Public Health,
14034948221074974–14034948221074974. https://doi.org/10.1177/
Swift J. K. et al (2021): The importance of listening to patient preferences when making mental health care decisions. World Psychiatry 20 / 3 October, 316-317.
Tuulio-Henriksson A, Heino P, Toikka T, Autti-Rämö I. Kelan työ- ja opiskelukykyä tukeva kuntoutuspsykoterapia toteutuu eri kestoisena. Kuntoutus 2014;3: 5-17.
Kelan tilastot www.kela.fi