Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutus – Kuntoutusyrittäjien juridiset näkemykset

Kelan keskustelutilaisuus 20.11.2018 / Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutus 2018

Terapeuttien määrän lisääminen 1.11.2018 alkaneen sopimuksen voimassaoloaikana on sallittava palveluntuottajan ilmoituksen perusteella, ellei kieltäytymiselle ole erityisiä perusteita

Kela on ilmoittanut palveluntuottajilleen osoittamallaan yleisellä viestillä, ettei se tule sallimaan sopimuksen saaneiden palveluntuottajien terapeuttien määrien lisäämistä missään tapauksessa, ennen kuin se on havainnut, että terapeuteista on tietyllä alueella pulaa. Tämän jälkeen terapeuttien määrän lisäämistä tarjotaan yhtäläisesti kaikille alueen palveluntuottajille.

Palveluntuottajat tuntevat itse tilanteensa ja työvoimatarpeensa parhaiten. Kelalla ei ole mitään syytä kieltää palveluntuottajaa palkkaamasta uusia päteviä terapeutteja tuottamaan Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palvelua. Kelalla on myös hankintasopimuksen mukaan aina mahdollisuus kieltäytyä uudesta tarjottavasta terapeutista, mikäli uuden terapeutin koulutus ja kokemus olisivat niin vähäisiä, että palveluntuottajan pisteet laskisivat siitä mitä ne olivat kevään 2018 kilpailutuksessa.

Kelan tehtävänä on järjestää kansalaisten tarvitsema vaativa lääkinnällinen kuntoutus. Palveluntuottajille on epäselvää, miten Kelan ilmoittama rekrytointikielto on ristiriidassa Kelan järjestämän hyvän kuntoutuksen tavoitteiden kanssa.

Kelan asettama rekrytointikielto luo sen kuvan, ettei edes Kela itse luota omaan 20 % laatupainotukseensa, sillä se ilmeisesti pelkää asiakkaiden kuntoutuksen jotenkin vaarantuvan, mikäli palveluntuottajille annetaan vapaat mahdollisuudet lisätä terapeuttien määrää.

2015-2018 sopimuskaudella Kela ei ole lainkaan rajoittanut uusien terapeuttien määrää, mutta Kela on kuitenkin edellyttänyt rekrytoitavilta terapeuteilta aiempaa vastaavaa laatua. Suurin ero aiempaan kilpailutukseen onkin hinnan ja laadun painotuksen muuttuminen 50-50 -jakaumasta 80-20 -jakaumaan.

Näin menettelemällä Kela vahingoittaa peruuttamattomasti suomalaista kuntoutuskenttää ja asiakkaiden esteetöntä hoitoon pääsyä. Menettely saattaa olla myös hankintalain vastainen siltä osin, että se puuttuu olennaisella tavalla yritysten elinkeinovapauteen ja liikkeenjohdolliseen valtaan, kun terapeuttien määrän lisäämiskielto de facto estää yrityksissä tehtävät uudet rekrytoinnit kokonaan.

Kelalla ei ole myöskään mitään mahdollisuutta seurata sitä kuinka paljon asiakkaita on mahdollisesti jonossa jonkin tietyn kuntoutusyrityksen asiakkaaksi. Kelalla ei ole minkäänlaista jonotusjärjestelmää kuntoutujien yrityskohtaisen jonottamisen seuraamiseksi. Vaikka Kela havaitsisikin terapeuttien lisäämistarpeen myöhemmin, esimerkiksi keväällä 2019, joutuvat monet nyt vielä työllistetyt terapeutit olemaan Kelan toimien takia mahdollisesti työttömänä aina siihen asti, kunnes Kelan ilmoitus rekrytointikiellon rajoittamisesta tulee.

Ellei Kela viipymättä muuta linjaansa, tulee Suomen Kuntoutusyrittäjät ry saattamaan Kelan asettaman rekrytointikiellon laillisuuden Kilpailu- ja kuluttajaviraston tutkittavaksi.

1.1.2019 avoterapioiden palvelukuvaus ei yksinään täytä lain asettamia vaatimuksia erityisasiantuntemuksesta

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 10 § edellyttää, että lain nojalla järjestettyjen terapioiden ja moniammatillisten kuntoutuspalvelujen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaisia sekä perustua erityisasiantuntemukseen ja tarpeelliseen yhteistyöhön.

Kelan 1.1.2019 voimaan tuleva terapioiden palvelukuvaus toistaa laissa säädetyn, eli sen, että kuntoutuksen tulee perustua erityisasiantuntemukseen. Palvelukuvaus ei kuitenkaan määrittele sitä mitä erityisasiantuntemus on tai miten se todennetaan. Kela jättää erityisasiantuntemuksen etsimisen ja todentamisen asiallisesti ottaen asiakkaiden itsensä varaan. Kela tekee tämän velvoittamalla palveluntuottajia ilmoittamaan verkkosivuillaan muun muassa terapeuttien työkokemuksen ja koulutuksen avulla hankitun erikoistumisen (palvelukuvaus kohta 3.6 Markkinointi).

Toisin kuin Kela on julkisuudessa antanut ymmärtää, uusittu 1.1.2019 voimaan tuleva palvelukuvaus ei edellytä terapeutilta minkäänlaista täydennyskoulutusta, eikä se edellytä palveluntuottajalta myöskään tiloja tai edes minkäänlaista välineistöä kuntoutuksen avuksi. Uusittu palvelukuvaus ei siis takaa erityisosaamista tai erityisvälineistöä, eikä siitä sellaisenaan ole nyt käytetyn 20 % laatupisteytyksen korjaajaksi.

Asiakkaat ovat aktiivisesti käyttäneet mahdollisuuttaan valita itselleen sopivan ja asiakkaan ongelmiin erikoistuneen terapeutin. Asiakkaiden valinnanvaraa on kuitenkin nyt päättyneellä kilpailutuksella merkittävästi rajoitettu, sillä monet erikoistuneista terapeuteista eivät 80 % hintaan painottuneen kilpailutuksen vuoksi pärjänneet nyt tehdyissä hankinnoissa.

Kela ei tunnistanut lain edellyttämää laatua keväällä 2018 hankkimassaan kuntoutuksessa – lapset ja nuoret ovat tästä ilmeisin esimerkki

Kun Kela ei ole pisteyttänyt tai muutoinkaan edellyttänyt palveluntuottajilta erityisasiantuntemusta, on Kela edellä mainitulla tavalla jättänyt lakisääteisesti sen järjestämisvastuulle kuuluvan erityisosaamisen tunnistamisen asiakkaiden itsensä varaan. Nyt päättyneessä kilpailutuksessa erityisosaaminen on asiakkaidenkin mielestä jäänyt monin paikoin puutteelliseksi. Selvimmin tämä ilmeni lasten ja nuorten terapioissa, mutta ongelma on analoginen kaikkiin muihin erityisryhmiin erikoistuneiden terapeuttien osaamisen suhteen. Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen alalla tällaisia terapiakohtaisia erityisryhmiä on paljon.

Lasten ja nuorten vaativan kuntoutuksen täydennyskilpailutus on oikeasuuntainen liike, se tarkoittaa sitä, että Kela on tunnistanut lasten ja nuorten erityisosaamisen olemassaolon ja tarpeen. Täydennyshankinta jättää kuitenkin huomioimatta kaiken tämän asiakasryhmän ulkopuolelle kuuluvan erityisosaamista edellyttävän kuntoutuksen. Tämä saattaa asiakkaat eriarvoiseen asemaan riippuen siitä, onko heidän tarpeensa mukainen erityisosaaminen tunnistettu vai ei.

Uuden 80/20 -kilpailutuksen taustalla on ollut Aalto-yliopiston kanssa yhteistyössä laadittu raportti, joka on loppupäätelmänään kehottanut Kelaa karsimaan kilpailutuksesta ylimääräiset laatukomponentit. Ennen kuin tarpeettomia laatukomponentteja karsitaan, olisi laatukomponentit ylipäätään tullut tunnistaa.

Järjestys, jossa nyt on toimittu, on johtanut siihen, että käytännössä merkittävä osa koulutukseen ja kokemukseen perustuvista laatukomponenteista on karsittu. Nyt osa noista karsituista komponenteista (lähinnä lapsiin ja nuoriin erikoistuminen) on tunnistettu, ja niitä ollaan tuomassa hiljalleen takaisin.

Järjestys on ehdottomasti väärä: Kelan olisi ensin tullut tunnistaa mitä laatukomponentteja on käytössä ja vasta sen jälkeen karsittava siitä tarpeettomaksi katsottuja komponentteja. Kela ei ole ilmeisesti ollenkaan ymmärtänyt miten laaja-alainen vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen palveluntuottaja- ja kuntoutujajoukko on.

Kela on järjestänyt vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen terapioita lapsille ja nuorille jo vuodesta 1991. Lähes 30 vuoden lasten ja nuorten kuntoutuksen järjestämiskokemuksesta huolimatta Kelan täytyy erikseen kysyä lasten ja nuorten kuntoutuksen palveluntuottajilta sitä, minkälaisia kuntoutuspalveluita markkinoilla on oikein lapsille ja nuorille saatavilla. Kun Kela ei ole selvittänyt lasten ja nuorten kuntoutuksen eritystarpeita menneen lähes 30 vuoden aikana, on silkkaa itsepetosta väittää, että nämä erityistarpeet olisi tunnistettu ja huomioitu kuitenkin kaikilla muilla erityisosaamista vaativilla kuntoutuksen aloilla.

Vahingot suomalaisen kuntoutuksen kentälle on minimoitava

Vahinkoa on jo tapahtunut. Osa erikoistuneimmista palveluntuottajista ilmoitti jo viime keväänä, etteivät he hyväksy Kelan uusia kilpailutusperusteita ja päättivät etsiä yritykselleen uutta korvaavaa liiketoimintaa. Nämä yritykset eivät osallistuneet kilpailutukseen lainkaan. Juuri tällä hetkellä Kelan monet kilpailutuksesta jääneet palveluntuottajat irtisanovat henkilöstöään. Tilannetta pahentaa entisestään Kelan asettama erityinen rekrytointikielto, joka perusteettomasti rajoittaa työtä vaille jäävien työntekijöiden ja alihankkijoiden käyttöä.

Eniten tästä kärsivät erityisosaamista ja pitkiä asiakassuhteita vaalineet asiakkaat.

Tilanne tulisi rauhoittaa. Ilmeisin keino rauhoittamiselle ja asiakassuhteiden jatkamiselle on hankintaoikaisu, jolla hyväksyttyjen tarjousten joukkoa laajennettaisiin siten, että valtaosa aiemmista palveluntuottajista olisi edelleen Kelan asiakkaiden käytettävissä. Vastaavasti Kelan on viipymättä sallittava terapeuttien määrän lisääminen kaikille palveluntuottajille.

Kela on jo lasten ja nuorten lisähankinnan järjestämisellä myöntänyt, että kilpailutuksessa ei otettu huomioon kaikkia tarpeellisia laatukomponentteja. Oikea ratkaisu olisi siten laajentaa palveluntuottajien joukkoa jäljellä oleviin hinnan vuoksi hylättyihin palveluntuottajiin, kun niitä vielä on. Vuoden päästä tätä asiantuntemusta ei enää ole samassa määrin käytettävissä.

Kilpailutettavat alueet olivat liian laajoja

Kelan kilpailutukset tehtiin 2014 keväällä silloisen vakuutuspiirien mukaisesti. Kelan organisaatiota muutettiin 2016 siten, että vakuutuspiirien määrä supistui 25:stä yhteensä viiteen. Kilpailutuksessa tämä tarkoitti sitä, että 25 hankinta-alueen sijaan hankinnat ja niiden hinnat määräytyivät viiden laajan vakuutuspiirin mukaisesti. Muun muassa palkka- ja tilakustannukset eivät ole näin laajoilla alueilla yhteneviä. Tämä johti siihen, että kilpailutuksessa koko vakuutuspiirin edullisimman palveluntuottajat määrittivät koko alueen lähtöhintatason ja pisteytyksen, jota sovellettiin kaikkiin alueen tarjouksiin. Nyt tehdyt päätökset viittaavat siihen, ettei kilpailutettavien alueiden laajuutta ole huomioitu ennen kilpailutusta lainkaan.

Virkavastuun toteutuminen

Kansaneläkelaitos suorittaa laissa sille annettuja tehtäviä. Tätä toimeenpanovaltaa käyttävät Kelan hallituksen jäsenet, virkasuhteiset johtajat ja työsuhteiset henkilöt virkavastuulla. Kelan ylimpien johtajien vastuusta on voimassa se mitä valtion virkamieslaissa säädetään ylimpien virkamiesten vastuusta. Kelan hallituksen ja työsuhteisten työntekijöiden vastuussa noudatetaan sitä mitä mm. perustuslain 118 §:ssä on säädetty vastuusta julkista tehtävää hoitavan henkilön lainvastaisen toimen tai laiminlyönnin osalta. Tätä virkavastuuta toteutetaan myös rikoslain 40 luvun määräysten perusteella.

Kelan toiminta vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kilpailutuksessa ja nyt sopimuskauden alettua on ollut täysin poikkeuksellista. Koskaan aikaisemmin Suomen Kuntoutusyrittäjät ry:n jäsenet ja jäsenyritysten asiakkaat eivät ole joutuneet näin huonosti valmisteltujen päätösten kohteeksi. Näin olleen Suomen Kuntoutusyrittäjät ry valmistautuu käyttämään toimialan puolustamiseksi kaikkia lainsäädännössä sille annettuja keinoja, mukaan lukien virkavastuulla toimivien Kelan hallituksen jäsenten, johtajien ja työntekijöiden yksittäisten virkatoimien saattamisen ylimpien laillisuusvalvojien arvioitavaksi.

Leila Salonen                               Juhani Saarinen
toiminnanjohtaja                          lakimies, varatoiminnanjohtaja
leila.salonen@kuntoutusyrittajat.fi  juhani.saarinen@saarinenlaw.fi