Vakuutusyhtiöt rajaavat asiakkaan valinnanvapautta – Vakuutetun oikeudet ja vaikutuskeinot

Vakuutusyhtiöt rajaavat asiakkaan valinnanvapautta – Vakuutetun oikeudet ja vaikutuskeinot

Vakuutusyhtiön maksusitoumuksella kuntoutuvien eli ns. vakuutusyhtiöasiakkaiden oikeuksista on keskusteltu viime aikoina paljon kuntoutusyrittäjien kesken. Erityisesti keskiössä on ollut asiakkaan oikeus valita itselleen sopiva palveluntuottaja. Onko sellaista? Kysymykseen on kaksi vastausta: juridisesti ei ole, mutta käytännössä asia ei ole kuitenkana näin yksiselitteinen. Varsin usein asiakkaan sinnikkyys palkitaan halutulla maksusitoumuksella.

Lainsäädäntö suosii vakuutusyhtiöitä lakisääteisissä vakuutuksissa

Vuodesta 2005 alkaen vakuutusyhtiöillä on ollut lakisääteisissä vakuutuksissa, kuten tapaturma- ja liikennevakuutuksissa, oikeus valita maksusitoumuksella asiakkaan hoitopaikka tämän puolesta. Vapaaehtoisissa vakuutuksissa tämä perustuu yleensä vakuutusehtoihin. Mikäli asiakas hakeutuu hoitoon muualle, kuin mihin vakuutusyhtiö on asiakkaan maksusitoumuksella ohjannut, on vakuutusyhtiöllä velvollisuus korvata saadusta hoidosta vain julkisen terveydenhuollon asiakasmaksun suuruinen korvaus: yleensä noin 10 euroa per käynti.

Vakuutusyhtiö saattaa joskus väläyttää tätä vaihtoehtoa valinnanvapauttaan käyttävää asiakasta kohtaan. Onhan menettely suoraan lakikirjasta, joten mitään lakia ei sitä tarjottaessa varsinaisesti rikota!

Käytännössä itselle mieluiselle palveluntuottajalle saa yleensä maksusitoumuksen, jos kuntoutuja sitä riittävän sinnikkäästi vaatii

Käytäntö vaihtelee vakuutusyhtiöittäin. Toiset yhtiöt ovat hyvin avoimia asiakkaan valitsemalle kuntoutuspaikalle, kun taas toiset ohjaavat tiiviisti käyttämään omia yhteistyökumppaneita ja näiden alihankintaketjuja. Taustalla saattaa olla esimerkiksi yrityskauppoja, jotka velvoittavat käyttämään tiettyjä yhteistyökumppaneita. Haasteena on, että pienimmät kuntoutusyritykset eivät aina pääse näihin ketjuihin tai suoriksi yhteistyökumppaneiksi mukaan.

Vakuutusyhtiöllä on karkeasti kolme vaihtoehtoa kuntoutuksen järjestämiseksi:

1. Laatia asiakkaalle laissa säädetty maksusitoumus, joko yhteistyökumppanille tai asiakkaan valitsemalle palveluntuottajalle.

2. Pyytää kuntoutujaa maksamaan kuntoutus ensin itse, jonka jälkeen vakuutusyhtiö korvaa hoidon kuntoutujalle itselleen. Tämä edellyttää asiakkaalta maksukykyä ja vakuutusyhtiöltä sekä palveluntuottajalta etukäteistä yhteisymmärrystä mm. annettavan kuntoutuspalvelun hinnasta.

3. Vakuutusyhtiö vetoaa lakipykäliin ja oikeuksiinsa valita hoitopaikka, ja kieltäytyy maksamasta enempää kuin mitä asiakas olisi maksanut asiakasmaksusta. Terapiapalveluissa asiakasmaksut ovat usein hieman yli kymmentä euroa per käynti.

Näistä vaihtoehdot 1-2 ovat usein vielä saavutettavissa, vaikka vakuutusyhtiö ilmoittaisikin asiakkaalle jo vaihtoehdon numero 3, eli asiakasmaksun käytöstä. Vakuutusyhtiöt voivat vielä pyörtää päätöksensä, jos asiakas ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön (mielellään kirjallisesti), ja perustelee oman hoitopaikkansa valinnan käytännön syillä.

Perusteita korvata kuntoutus asiakkaan valitsemassa hoitopaikassa voivat olla esimerkiksi:

• Kuntoutujalla ja terapeutilla on jo olemassa oleva terapiasuhde. Tällöin aikaa (ja kustannuksia!) ei tarvitse käyttää enää hoitosuhteen rakentamiseen.
• Kuntoutujan kulkeminen hoitoon on helpompaa, kun hoitopaikka on asiakasta lähellä. Tämä pienentää asiakasmatkojen kustannuksia, parantaa hoidon vaikuttavuutta ja helpottaa myös asiakkaan sitoutumista kuntoutukseen. Tämä voi johtaa vaikuttavampaan kuntoutumiseen, joka on myös vakuutusyhtiön eli maksajan etu.
• Kuntoutujan valitsemassa hoitopaikassa voi olla jotain sellaista erityisosaamista, jota vakuutusyhtiön tarjoamassa hoitopaikassa ei ole, tai osaamista jota vakuutusyhtiön tarjoamassa hoitopaikassa ei varmuudella tiedetä olevan. Tällainen osaaminen voi olla esimerkiksi erikoistuminen tai erikoiskoulutus kuntoutujan kuntoutustarpeen erityispiirteisiin. Kaikki eivät tarvitse kuntoutukseensa erityisosaajaa, mutta jos sellainen on saatavilla, ei siitä pitäisi olla myöskään haittaa.
• Usein paikallinen kuntoutuspalveluntuottaja voi olla myös edullisempi kuin vakuutusyhtiön valitsema valtakunnallinen yhteistyökumppani, erityisesti kun siirrytään kauemmaksi kasvukeskuksista, ja yhtiön oma verkosto harvenee. Asiakkaan valitsema pieni palveluntuottaja voi olla myös kulurakenteeltaan ketterä.

Ellei hoitopaikkaa erikseen vaadi, vie palveluketju vakuutusyhtiön valitsemaan paikkaan

Kuntoutujan haasteena on, että hänellä täytyisi monesti olla joko sinnikkyyttä sietää vakuutusyhtiön kieltäytyminen (tai jopa useita kieltäytymisiä), tai mahdollisuus maksaa kuntoutus ensin itse. Joskus näitä molempia tarvitaan. Varsinkaan kuntoutuspalveluiden uudella käyttäjällä ei ole välttämättä kovin vahvaa tahtoa asiasta suuntaan tai toiseen. Tällöin hän tyytyy vakuutusyhtiön ohjaamaan palveluntuottajaan, mikä ei tietenkään ole missään tapauksessa asiakkalta itseltään väärin toimittu. Vakuutusyhtiöt haluavat palvella asiakkaitaan, valita heille vakuutusyhtiön mielestä sopivan palveluntuottajan ja ohjata tälle hoitoon mahdollisimman nopeasti, ja yleensä kuntoutujalla on tästä eriävä mielipide vasta, kun hänellä on kuntoutuksesta jo jonkin verran omakohtaista kokemusta.

Toisinaan vakuutusyhtiöt saattavat perustella terapiapaikan valintaa myös sillä, että hoito on jo aloitettu samassa hoitopaikassa, kuten vaikkapa lääkärikeskuksessa. Kuntoutujan kannalta on huomionarvoista tietää, että hoidon aloittaminen yhdessä paikassa ei vielä tarkoita sitä, että myös pitkäaikaiseksi tarkoitettu kuntoutusjakso täytyisi käydä samassa paikassa. Kuntoutus on edelleen vaikuttavaa ja tehokasta silloinkin, kun jatkohoito annetaan paikallisessa kuntoutusyrityksessä. Jos tuo jatkohoito on helpomman kulkumatkan päässä tai hoito vastaa muuten paremmin kuntotujan tarpeita, on hoitopaikan valinta usein myös vakuutusyhtiön etu.

Lainsäädäntö kaipaa kehittämistä turvaamaan valinnanvapauden ja kilpailun

Kuntoutusyrittäjät tunnistaa yhdistyksenä vakuutusyhtiöiden tarpeiden ja potilaiden itsemäärämisoikeuden yhdistämisen haasteet. Aihe kaipaisi valtakunnallista lainsäädäntöä, erityisesti liittyen siihen, minkälaisia tiedonsaantioikeuksia vakuutusyhtiön asiakkaalla tulisi olla eri jatkohoitovaihtoehdoista. Tällä hetkellä vakuutusyhtiöasiakkaalla ei ole lainsäädännössä perinteisiä potilaan oikeuksia, vaikka vakuutusyhtiö järjestääkin hoitoa ostopalveluna usein samaan tapaan kuin vaikkapa hyvinvointialue järjestäisi. Tilanne myös vaihtelee tällä hetkellä yhtiöittäin varsin paljon. Osa yhtiöistä on huolehtinut ansiokkaasti asiakkaan valinnanvapauden turvaamisesta (joskaan ei ole asettanut myöskään asiakkaalle valinnan pakkoa), mutta osa on painottanut liiketoimintaa ja asiakkaan nopeaa hoitoonpääsyä valinnanvapauden edelle.

Kuntoutusyrittäjien näkemyksen mukaan nopea ja kustannustehokas hoitoon pääsy eivät ole este asiakkaan valinnanvapauden järjestämiselle. Digitaalisena aikana keinoja sopimussuhteiden nopeaan ja mutkattomaan luomiseen ja asiakirjojen sekä laskujen välittämiseen on olemassa. Suurempi palveluntuottajavalikoima on niin asiakkaiden kuin vakuutusyhtiöiden etu, sillä tämä tarkoittaa myös sitä, että alalla on kilpailua. Kilpailu puolestaan tarkoittaa pidemmän päälle kustannustehokkaampia, nopeampia ja laadukkaampia kuntoutusjaksoja.

Vastaa vakuutusyhtiöitä koskevaan kuntoutusyrittäjäkyselyyn täällä.