syyskuu 8, 2020 |

Suomen Kuntoutusyrittäjät Ry:n lausuntoluonnos hallitukselle

Hallituksen sote-uudistus siirtäisi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja pelastustoimen tehtävät kunnilta uusille 21:lle sote-maakunnalle sekä Helsingin kaupungille vuoden 2023 alusta.

Kuntoutusyrittäjät jättää uudistukseen lausunnon, jonka voit lukea alta.

Sinulla on mahdollisuus vaikuttaa vielä lausunnon sisältöön. Kommenttisi voit antaa viimeistään 21.9. otsikolla ”SOTE-UUDISTUS” sähköpostiosoitteeseen info@kuntoutusyrittajat.fi 

Luonnostekstiin saattaa tulla muutoksia ja lisäyksiä.


1. Voidaanko esityksellä kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta? Jos ei, niin miten ehdotusta tulisi siltä osin muuttaa? 

Suomen Kuntoutusyrittäjät ry tarkastelee lausunnossaan esitettyjä kysymyksiä kuntoutustoimialan ja pk-yrittäjyyden näkökulmasta. 

 Kansalaisten pääsyssä erityisesti ennaltaehkäisevään hoitoon painottuvaan kuntoutukseen on tällä hetkellä suuria eroja.

Varhaisella kuntoutuksella voi olla suuri merkitys henkilön toiminta- ja työkyvyn kehittymisen kannalta, ja varhaisessa vaiheessa annettu apu voi parantaa elämänlaatua ja vähentää sairauksia tai niiden riskiä, ja sitä myöden sairauksien kallista jälkihoitoa.  

Parhaiten pääsy kuntoutukseen toteutuu työterveyshuollon kautta, mutta kuntoutuksen saatavuus on hyvä myös silloin, kun kuntoutuja pääsee esimerkiksi Kelan vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen piiriin.

Esitetyllä lailla ei ole tarkoitus muuttaa näitä, sinänsä hyvin toimivia reittejä kuntoutukseen pääsemiseksi, mutta esityksestä puuttuu myös selkeät keinot sille, miten perusterveydenhuollon asiakkaana olevalle kuntoutujalle taataan edellä mainittujen asiakasryhmien tasoinen ennaltaehkäisevä kuntoutus.

Tällä hetkellä kuntien järjestämät kuntoutuspalvelut ja niihin pääsy vaihtelevat alueittain. 

Esityksessä on hyvää se, että siinä on tuotu selkeästi esille palveluseteli yhtenä tapana järjestää maakunnan sosiaali- ja terveydenhoito.

Valitettavaa on kuitenkin se, että se on lakiesityksessä vain viittauksena tulevaisuudessa uudistettavaan palvelusetelilakiin. Erityisesti kuntoutuksen keinoin kansalaisten hyvinvointi- ja terveyseroja voitaisiin kaventaa palvelusetelijärjestelmän laajalla käyttöönotolla.

Suomen Kuntoutusyrittäjät ry:n jäsenyritykset tuottavat jo nyt maantieteellisesti koko Suomen kattavasti lähipalveluja kuntoutuksen eri tarpeisiin.

Erityisesti jäsenkentän yritysten suorittamassa ennaltaehkäisevässä kuntoutuksessa on paljon käyttämätöntä potentiaalia estää vaivojen kroonistuminen ja siten jatkohoidon hankaloituminen. Hyvinvointi- ja terveyseroja voitaisiinkin kaventaa erityisesti perusterveydenhuollon asiakkaiden kuntoutukseen pääsyä helpottamalla. 

Yhtenä olennaisena jo käytössä olevana työkaluna tähän on olemassa fysioterapeutin suoravastaanotto, jolla asiakas ohjataan fysioterapeutin vastaanotolle hoitoon terveydenhuollon ammattihenkilön esimerkiksi puhelimitse suorittaman alustavan hoidontarpeen arvion pohjalta suoraan, ilman lääkärin lähetettä tai vastaanottoa.

Tämä nopeuttaa hoitoon pääsyä perusterveydenhuollossa. Tällaisten hyvien, hoitoon pääsyä nopeuttavien toimintamallien käyttöönotto tulee ottaa myös nyt lausunnolla olevassa esityksessä erikseen esille, sillä nopea hoitoon pääsy ja ongelmien ennaltaehkäisy tukevat käytännössä kaikkia lakiesityksen tavoitteita. 

Alueellinen yhdenvertaisuus edellyttää maakunnalta laajaa palveluverkostoa. Maakunnan oman hallinnon kannalta voi sote-keskuksen tai sen osan ylläpito tai perustaminen lähelle kaikkia maakunnan asukkaita olla haastavaa.

Alueellista yhdenvertaisuutta voidaan turvata hyödyntämällä erityisesti kuntoutuksessa jo olemassa olevaa maantieteellisesti laajaa kuntoutusyritysten verkostoa. Tämä edellyttää maakunnalta hyvää palveluiden järjestämiskykyä.

Palveluiden sujuvaan järjestämiseen kuuluu mm. palveluiden hoitoonohjauksen sujuvuus ja palvelutuotannon edellyttämän tietotuotannon integrointi.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä on edellyttänyt sähköisen potilastiedon arkiston, Kanta-arkiston, käyttöönottoa myös yksityisiltä palveluntuottajilta silloin, kun potilasasiakirjojen pitkäaikaissäilytys toteutetaan sähköisesti.

Syksyllä 2020 eduskuntaan etenevä uusi laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä parantaa tiedolla johtamisen ja tuotetun asiakastiedon hyödyntämisen edellytyksiä entisestään.  

Lainsäädännön seurauksena Suomen Kuntoutusyrittäjät ry:n jäsenistöstä valtaosa (yli puolet) on liittynyt potilastiedon arkiston käyttäjiksi, jolloin kanta-arkistoon tallennettu potilastieto on heti myös tulevan maakunnan tai kaupungin käytettävissä.

Tämä tarjoaa maakunnalle tai kaupungille hyvän työkalun tiedolliseen integraatioon, joka mahdollistaa myös lähellä toimivat kuntoutuspalvelut ja saumattoman terveydenhuollon ammattilaisten välisen yhteistyön järjestäjästä riippumatta. 

2. Voidaanko esityksellä kehittää pelastustoimen palvelujen saatavuutta, yhdenmukaisuutta ja vaikuttavuutta valtakunnallisesti, alueellisesti ja paikallisesti?  Varmistaako esitys pelastustoimen pelastustoiminnan ja sosiaali- ja terveystoimen ensihoitopalvelujen synergiahyödyt? Jos ei, miten ehdotusta tulisi kehittää? 

3. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa? 

Kyllä riittävästi. Maakunnan kaltainen väliportaan hallinto omine vaaleineen on kansanvaltainen ratkaisu. 


Kysymyksiä sote-maakuntalaista 

4. Muodostaako sote-maakuntalaki tarkoituksenmukaisen yleislain tulevien sote-maakuntien hallinnon ja talouden järjestämiselle? 

      kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa 

5. Sote-maakuntalain 6 §:ssä säädetään maakunnan mahdollisuudesta alueellaan ottaa hoitaakseen sen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä sekä harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Tukeeko ehdotettu sääntely maakunnan itsehallinnon toteuttamista? 

 kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

Työpaikkojen välistä kilpailua työmarkkinoilla ei lähtökohtaisesti synny, ellei työantajia ole useita.

Esitetty maakunta on ainutlaatuisessa asemassa sen suhteen, että se on paitsi työnantaja, myös palveluiden järjestäjä eli lopullisen palvelun tilaaja. Palveluiden järjestäjänä sen on huolehdittava paitsi työmarkkinoiden toimivuudesta, myös yritystoimintaan liittyvien markkinoiden toimivuudesta ja ennen kaikkea toimintaedellytyksistä.  

Kilpailevia työnantajia ei synny, elleivät yritysten toimintaedellytykset ole turvattuja ja pääsy sekä markkinoille että markkinoilta pois ole jatkuvaa.

Esityksessä on otettava huomioon maakunnan vastuu paitsi houkuttelevista työmarkkinoista, myös järjestämiensä palveluiden palvelumarkkinoista ylipäätänsä, jotta eri työnantajilla on mahdollisuudet toimia ja kilpailla myös suoraan maakunnan kanssa työnantajan asemasta. Vain turvaamalla toimialan yleinen houkuttelevuus voidaan turvata myös työvoiman saatavuus. 

Mikäli palvelumarkkinoiden ylläpito laiminlyödään, on palvelumarkkinoiden kehittyminen vaarassa jäädä kokonaan pois. Palvelumarkkinat syntyvät joka tapauksessa, tavoittelipa maakunta sitä tai ei.

Maakunnan vastuulle jääkin kaikissa tapauksissa järjestämiensä markkinoiden valvonta ja ylläpito.

Lakiesitykseen on ehdottomasti lisättävä maininta maakunnan vastuusta järjestämiensä palveluiden markkinoista ja niiden säännöllisestä ylläpidosta esimerkiksi markkinavuoropuhelujen, yhteistoimintaelinten ja palveluhankintojen (olipa kyseessä sitten palveluseteli, kilpailutus tai suorahankinta) säännöllisen kehittämisen kautta.

6. Sote-maakuntalain 5 luvussa säädetään sote-maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksista. Ovatko osallistumisoikeudet turvattu esityksessä riittävällä tavalla? 

        kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

7. Sote-maakuntalain 8 luvussa säädetään sote-maakuntien yhteistoiminnasta. Onko siitä esitetty säädettäväksi sote-maakuntien toiminnan ja yhteistyön näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti? 

        kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

8. Sote-maakunnan talouden ohjaus perustuu erityisesti sote-maakuntalakiin ja sote-maakuntien rahoituslakiin. Ohjaavatko sote-maakuntien rahoitusmalli ja sote-maakuntalain mukainen taloudenohjausmekanismi sote-maakuntien taloudenhoitoa tarkoituksenmukaisella tavalla? 

        kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

9. Sote-maakuntalain 3 luvussa säädetään muun ohella sote-maakunnan lainanottovaltuudesta sekä investointien ohjauksesta koko julkisen talouden tasapainon huomioon ottavalla tavalla. Sote-maakunnille siirtyvien toimitilojen hallinnoinnista ei esitetä erikseen säädettäväksi. Turvaako ehdotettu investointien rahoitus- ja ohjausmalli tarpeellisten investointien toteuttamisen tarkoituksenmukaisella tavalla? Vastauksessa voi ottaa kantaa toimitilojen hallinnoinnin järjestämiseen paikallisella, alueellisella tai valtakunnallisella tasolla. 

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

10. Maakuntalain pykäläkohtaiset muutosehdotukset. OHJE: Erittele vastaukseen, mihin pykälään muutosehdotus liittyy lisäämällä pykälän numero ennen muutosehdotusta. Tee näin jokaisen pykälän kohdalla, jota kommentoit. 

 11. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntalaista. 


Kysymyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista

12. Muodostaako sote-järjestämislaki tarkoituksenmukaisen yleislain julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiselle? 

  kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

Lain suurin ongelma on, että monituottajamallia toteuttavat kirjaukset puuttuvat täysin. Lakia pitäisi korjata:

1) lisäämällä järjestäjälle velvollisuus tarjota asiakkaalle palveluseteliä,  

2) Lisäämällä järjestäjän velvollisuutta ottaa käyttöön henkilökohtaista budjettia,  

3) Kannustamalla vahvemmin järjestämisen ja tuottamisen erottamiseen, sekä  

4) Velvoittamalla sote-maakuntaa huolehtimaan palvelumarkkinoiden toimivuudesta. Sote-maakunnan keinoina tähän ovat palveluseteleiden ja budjettien ohella julkiset hankinnat osina, jakaen hankinnan osiin ja useammalle eri palveluntarjoajille 

 Julkisten asiakkaiden merkitys korostuu tavanomaista enemmän sote-toimialoilla, kuten esimerkiksi kuntoutuksessa puhe- ja toimintaterapiassa.

Valmiita palvelumarkkinoita ei yleensä ole, jolloin maakunta luo tilaamiensa palveluiden markkinat. Markkinat on kuitenkin syytä luoda hallitusti jotta asiakkaille saadaan tuotua riittävästi asiantuntevia lähipalveluita kustannustehokkaalla hinnalla. 

Markkinoista on otettava myös vastuu. Esityksestä puuttuu maakunnan selkeä tehtävä palvelumarkkinoiden ylläpidosta. Ainoastaan palvelumarkkinoiden kehittäminen maakunnan strategian yhteydessä on mainittu luonnoksessa.

Ei ole riittävää, että maakunta vain kehittää markkinoita, maakunnan on tarvittaessa luotava markkinat, ylläpidettävä markkinoita ja vasta lopulta kehitettävä markkinoita, kun ne on jo saatu toimiviksi.

Monin paikoin maakunta on alueensa ainoa tietyn erikoispalvelun tilaaja. Näin käy viimeistään silloin, jos monikanavaisesta rahoituksesta siirrytään lopulta maakunnan omaan rahoitukseen.

Maakunnan palvelustrategia on tärkeä työkalu kustannusten hillitsemiseksi ja hoidon saatavuuden parantamiseksi. Palvelustrategiassa pitäisi olla pk-yrittäjyydelle selvä sija. Lakiluonnoksissa näin ei ole. 

13. Turvaavatko sote-järjestämislain säännökset sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdenvertaisen saatavuuden? 

    kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

Saatavuutta pyritään tällä lakiluonnoksella toteuttamaan julkisen tuotannon ensi- ja viimesijaisuudella. Tavoitetta jarruttaa pula sote-ammattilaisista, sekä rahoituksen riittäminen palveluntarpeeseen.

Lausuttavana olevalla mallissa on alttius jäykkyyteen – palvelua ei riitä kysyntähuippuihin, ja hiljaisen palveluntarpeen aikoina kustannustaso pysyy korkeana. 

Järjestelmä rakentuu julkisomisteisen palveluntuotannon varaan, kun julkisiin palveluihin yli-investoidaan. Sote-maakunnan omaa palveluntuotantoa edellytetään kaikissa tilanteissa – myös häiriötilanteiden ulkopuolella.  

Esitämme velvoittavuutta monituottajamalliin ja yhteiseen valtakunnalliseen kustannuslaskentamalliin julkisen tuotannon osalta: 

Monituottajamallin lisäksi esitämme, että sote-maakunnalle asetetaan lakisääteinen velvoite noudattaa valtakunnallisesti yhtenäistä ja vertailukelpoista kustannuslaskennan mallia omassa tuotannossaan.

Tämä johtaa vertailukelpoisuuteen, parempaan tulosseurantaan sekä yksityiselle maksettavien korvausten tason oikeampaan asettamiseen, 

Ostopalveluihin ehdotettava hankintasääntely sisältää korkeat ja päällekkäiset vaatimukset yksityisille palveluntuottajille.

Sääntelyyn tulee kirjata sote-maakunnalle velvoite toteuttaa hankintoja osina, ja kannustus useamman kuin yhden ulkoistetun palveluntuottajan valintaan. Vastapainoksi osaa sote-maakunnan hankkijalle ja hankinnalle asetetuista vaatimuksista voidaan keventää.

14. Varmistaako laissa esitetty tehtävien määrittely kunnan ja maakunnan osalta väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteutumisen?

    kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa 

Huolemme on, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnissa toteutuu toimina, jotka edistävät toimintakykyisten viihtyvyyttä alueella yleisesti.

Yksilötason hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen voi ikävimmillään jäädä ei-kenenkään tehtäväksi. On silti hyvä, että 6 § 3. momentissa mainitaan kunnan velvollisuus yhteistyöhön myös yritysten kanssa. 

Yritysten rooli on esityksessä minimalistinenKaikkea potentiaalia ei pystytä mitenkään hyödyntämään. 

15. Turvaako 8 §:n sääntely sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun toteutumisen riittävällä ja tarkoituksenmukaisella tavalla? 

        kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

Esitys olisi tavoitteen kannalta parempi, jos järjestäminen ja tuottaminen olisi eriytetty suoraan lain tasolla. On silti myönteistä, että maakunta voi päättää eriyttämisestä alueellaan.

Ehdotamme, että tämä mahdollisuus kirjataan selvästi, jopa velvoittavasti.  

Tulkitsemme, että myös sote-maakuntayhtymä voi päättää eriyttää järjestämisen ja tuottamisen. Ehdotamme, että tämä mahdollisuus kirjataan selvästi, sikäli kun sote-maakuntayhtymät ovat ylipäätään tarpeellisia.

Yrittäjyysmyönteisessä ja elinvoimaisessa sote-maakunnassa sote-maakuntayhtymiä ei juuri perustettaisi, vaan maakunnat hankkisivat tukipalvelunsa suoraan yrityksistä kilpailuttamalla osina. 

16. Onko 12  §:n sääntely ostopalvelujen hankkimisesta ja 12 a §:n sääntely vuokratyövoiman käytöstä tarkoituksenmukainen ja toteutettavissa käytännössä? 

   kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

 17. Ovatko 13 §:n mukaiset yksityistä palveluntuottajaa koskevat vaatimukset perusteltuja?

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

(SUORAAN SUOMEN YRITTÄJIEN LAUSUNNOSTA!)  

Vaatimukset ovat: 1. riittävä osaaminen, 2. taloudellinen kantokyky, 3. palveluntuottajalla palveluksessaan sote-ammattihenkilöstö, 4. muut riittävät toimintaedellytykset. 

On hyväksyttävissä, että soten kaltaisissa henkilöön liittyvissä palveluissa vaatimustaso on korkea, silloin kun vaatimukset liittyvät itse palveluun ja asiakkaan oikeusturvaan ja palveluun pääsyyn. Taloudellisen kantokyvyn vaatimus ei enää liity palveluun.

Vaatimus lienee kirjoitettu konkurssien aiheuttamien palvelupuutetilanteiden ehkäisyyn, sekä sote-maakunnan oikeuden turvaamiseen saada korvausta mahdollisissa sopimusrikkomustilanteissa.

Tässä voi olla uhka ylilyöntiin hankinnoista pienimpien ja vähäarvoisimpien kohdalla. Hallinnolla ei pitäisi missään tilanteessa olla oikeussuojan tarvetta. Oikeussuojaa tarvitsee ainoastaan yksityinen – henkilö tai yhteisö. 

Esitämme, että sote-maakunnan oikeutta määrittää itsenäisesti lain tasoa kovempia vaatimuksia rajattaisiin selvemmin.

Sote-maakunta on hankintayksikkö, ja hankintalain mukaan sillä on muilta kuin sote-palveluhankinnoiltaan mahdollisuus vaatia haluamiaan vähimmäisvaatimuksia, kunhan nämä liittyvät hankinnan kohteeseen, tai toteuttavat ympäristö- tai sosiaalista vastuuta.

Ehdotamme selvää kirjausta, että sote-palveluhankinnoissa noudatetaan sote-järjestämislakia, ja muissa hankinnoissa hankintalakia. 

Sama selvennys tulee tehdä muutoksenhaun osalta. Vähintään perusteluihin tulisi kirjata tarkkaan ja kattavasti, mitkä muutoksenhaku- tai oikeussuojakeinot ovat voimassa, jos ilmenee, että palveluntarjoaja ei täytä 13 § kriteereitä.

Esimerkiksi ovatko hankintalain muutoksenhakukeinot käytössä, ja ketkä kaikki ovat tarpeeksi asianosaisia käynnistääkseen prosesseja.

Tämä on selvyyssyistä tarpeen, koska 13 §:ssä on joitakin hankintalain tontille meneviä kirjauksia (esim. ei saa olla todettu vakavia puutteita ammattitoiminnassa. Tämä on hankintalaissa ainoastaan harkinnanvarainen poissulkemisperuste, mutta näissä lakiluonnoksissa ehdoton kielto.) 

Vastustamme 17 § 5. kohtaa, missä yksityisen palveluntuottajan edellytetään noudattavan sote-maakunnan palvelustrategiaa. Strategian noudattaminen on soten järjestämiseen liittyvät tehtävä.

Strategisen tavoitteen toteuttaminen toimeenpannaan palveluntuottajille sopimusohjauksella, eikä missään oloissa suoraan lailla. 17 § 2. kohdan velvollisuus noudattaa sopimusta (yhdessä kohtien 1, 3, ja 4 kanssa) on aivan riittävä. 

Esitämme kohtien 5 ja 6 poistoa. Kohta 6 on mutkikas, ja siksi altis väärille tulkinnoille. Kohdan 6 poisto pakottaa sote-maakunnan olemaan tarkkaavainen palveluntuottajien sopimusohjauksessa, ja se on oikea ohjaamisen tapa. 

18. Onko 16 §:n sääntely yksityisen palveluntuottajan alihankinnasta tarkoituksenmukainen ja toteutettavissa käytännössä? 

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

Alihankkijoiden asema on esityksessä heikko.  

Onko sote-maakuntien yhteistyöaluetta ja yhteistyösopimusta koskeva 33–36 §:n sääntely kokonaisuudessaan tarkoituksenmukainen? 

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

19. Turvaako 37 §:n sääntely kaksikielisten sote-maakuntien yhteistyöstä osaltaan ruotsinkielisten palveluiden saatavuuden? 

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

20. Onko 49 §:n sääntely valmiuskeskuksesta tarkoituksenmukainen ja perusteltu? 

kyllä, kyllä pääosin, ei pääosin, ei, ei kantaa

21. Minkä sote-maakunnan tehtäväksi tulisi säätää ruotsinkielisten palvelujen kehittämisen tukeminen (31 §) koko maassa? 

22. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain pykäläkohtaiset muutosehdotukset. OHJE: Erittele vastaukseen, mihin pykälään muutosehdotus liittyy lisäämällä pykälän numero ennen muutosehdotusta. Tee näin jokaisen pykälän kohdalla, jota kommentoit. 

23. Muut vapaamuotoiset huomiot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista. 

Lakiin tulee lisätä velvoittavat kirjaukset 1. asiakkaan valintaoikeudesta, 2. monituottajamallista ja markkinoiden toimivuudesta, ja 3. sote-maakunnan oman palveluntuotannon kustannusten laskemisesta valtakunnallisesti yhteisellä kustannuslaskentamallilla. 

KYSYMYKSET 25-88 eivät ole Kuntoutusyrittäjien kannalta relevantteja.  

89. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta.

Kyky vastata joustavasti erilaisiin yhteiskunnallisiin haasteisiin edellyttää monipuolista palveluntuottajakenttää, joka kykenee muotoutumaan kulloinkin edellyttämän tilanteen tarpeisiin.

Monipuolinen palvelurakenne tuo myös palveluihin kestävyyttä erilaisten muutostilanteiden yhteydessä. Yksipuolinen palvelutuotanto on monipuolista palvelutuotantoa haavoittuvaisempi. 

Kustannusten kasvua ei voida hillitä, ellei palveluiden kustannusrakenne ole läpinäkyvä.

Kustannusten kasvun hillintää edesauttaa myös kilpailu markkinoilla. Monopoliasemassa toimiva tuottaja ei ole yleensä toimijana kustannustehokas, poislukien ns. luonnolliset monopolit. 

Kuntoutuksen toimialalla luonnollista monopolia ei kuitenkaan ole, eikä sellaiseen ole syytä pyrkiäkään. Suomessa on laaja kenttä eri kuntoutuspalveluita tuottavaa kuntoutusyritystä, joissa jokaisella on omat heikkoutensa ja vahvuutensa.

Tämän palveluntuottajajoukon perustana toimivat pääsääntöisesti Kelan järjestämä kuntoutus, vakuutusyhtiöiden tilaama kuntoutus, kuntien kilpailuttamat palvelut sekä palvelusetelipalvelut. Täydentävän ja toisinaan myös merkittävän osansa tähän tuovat myös jatkuvasti kasvavat itsemaksavien asiakkaiden markkinat. 

Joillain kuntoutuksen toimialoilla, kuten esimerkiksi puhe- ja toimintaterapiassa julkisten ostajien merkitys korostuu tavanomaista enemmän. Valmiita palvelumarkkinoita ei yleensä ole, jolloin maakunta luo tilaamiensa palveluiden markkinat, halusipa maakunta sitä tai ei.

Markkinat on kuitenkin syytä luoda suunnitelmallisesti, jotta asiakkaille saadaan tuotua riittävästi asiantuntevia lähipalveluita kustannustehokkaalla hinnalla. 

Markkinoista on otettava myös vastuu. Esityksestä puuttuu maakunnan selkeä tehtävä palvelumarkkinoiden ylläpidosta.

Ainoastaan palvelumarkkinoiden kehittäminen maakunnan strategian yhteydessä on mainittu luonnoksessa.

Ei ole riittävää, että maakunta vain kehittää markkinoita, maakunnan on tarvittaessa luotava markkinat, ylläpidettävä markkinoita ja vasta lopulta kehitettävä markkinoita, kun ne on jo saatu toimiviksi.

Monin paikoin maakunta on alueensa ainoa jonkun tietyn erikoispalvelun tilaaja, ja näin käy erityisesti silloin, jos monikanavaisesta rahoituksesta siirrytään lopulta maakunnan omaan rahoitukseen.

Maakunnan palvelumarkkinoihin liittyvä strategia on ehdottomasti yksi tärkeimmistä yksittäisistä työkaluista kustannusten hillitsemiseksi ja hoidon saatavuuden parantamiseksi.

Tämä pätee kuntoutuksen lisäksi myös muihin maakunnan sote-palveluihin. Samalla kun maakunta luo palvelumarkinat, on maakunnan otettava vastuu myös asiakkaalle annettavasta valinnanvapaudesta.  

Palvelusetelihankinnoissa asiakkaalla on valinnanvapaus, jolloin maakunnan vastuulle tulee myös palveluntuottajan valintaan liittyvä neutraali palveluohjaus.

Maakunnan on huolehdittava siitä, että potilaslain 5 §:n ja asiakaslain 5 §:n mukainen asiakkaan tiedonsaantioikeus toteutuu, ja että saatavilla oleva tieto eri hoitovaihtoehdoista on palveluntuottajaneutraalia.

Asiakkaan neutraalin palveluohjauksen vaatimus on syytä lisätä lakiluonnokseen. Neutraalin palveluohjauksen ja vastaavasti asiakkaan tiedonsaannin tarve on olemassa myös silloin, kun maakunta järjestää ja tuottaa kyseessä olevat palvelut itse. 

Palveluiden on myös oltava vertailukelpoisia keskenään. Maakunnan vaatimustason on oltava sama niin omalle palvelutuotannolle kuin palvelumarkkinoilta hankittavalle tuotannolle, jotta palvelumarkkinoille ei synny vääristymiä.

Vääristymät palveluntuotantotapojen vertailukelpoisuudessa vaarantavat tavoitteet toimivien palveluiden tuottamisesta ja myös lisäävät hintojen kohoamisen vaaraa. Edistykselliset,  kustannustehokkaat ja palveluiden saatavuutta parantavat toimintamallit on kyettävä tunnistamaan, ja tässä voidaan onnistua vain jos palvelut ovat keskenään vertailukelpoisia. 

Palvelumarkkinoiden on oltava vertailukelpoisia paitsi maakuntien välillä, myös maakuntien ja yksityisen ja kolmannen sektorin palvelutuotantoa vertailtaessa. Vaatimustason on oltava myös tarjottaviin palveluihin mitoitettuja ja oikeasuhtaisia, sekä neutraaleja eri järjestäjien kannalta.