Vastuu hoidosta kun Kelan päätös on epäselvä

Kunnan/Hyvinvointialueen kuntoutuksen järjestämisvastuu kun Kelan päätös ei ole tiedossa

Kuntoutusyrittäjien vuosikokouksen ohjelman yhteydessä nousi esille kysymys siitä, kuka on kuntoutuksen järjestämisvastuussa silloin, kun Kelan päätös on loppunut, eikä uuden päätöksen synnystä ole vielä tietoa. Voidaanko kuntoutusta vain jatkaa?

Kuntoutuksen järjestämisvastuun mahdolliset epäselvyydet on huomioitu jo lainsäädännössä. Terveydenhuoltolain 29 §:ssä on säädetty seuraavasti:

Kunnalla ei ole velvollisuutta järjestää 1 momentissa tarkoitettua (lääkinnällistä) kuntoutusta, jos lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen on Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) 9 §:n perusteella Kansaneläkelaitoksen tehtävänä. Kunnan on kuitenkin järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu ei selkeästi ole osoitettavissa. Jos järjestämis- ja kustannusvastuu kuuluu kuitenkin Kansaneläkelaitokselle, on sen suoritettava kunnalle kuntoutuksen toteuttamisesta aiheutuneet kustannukset.

Allekirjoittaneen tähän artikkeliin lihavoima kohta koskee juuri epäselvää järjestämisvastuuta. Nykyiseen lakiin on yksinkertaisesti kirjattu, että kuntoutus toteutuu kunnan kustantamana, kunnes järjestämisvastuu selviää. Mikäli myöhemmin käy ilmi, että kuntoutus olikin Kelan vastuulla, on Kela velvollinen korvaamaan kuntoutuksen kustannukset kunnalle.

Lakiin on tehty muutos, jonka mukaan kunnan tilalle tulee samalla sisällöllä 1.1.2023 alkaen hyvinvointialue.

Ennen kuntoutuksen aloittamista on kuntoutuksen kustantamiseen syytä vaatia siis asiakkaan kotikunnan/hyvinvointialueen takaus kustannusten korvaamisesta. Kela korvaa näin sovitusta kuntoutuksesta syntyvät väliaikaiskulut kunnalle tai hyvinvointialueelle, mikäli kuntoutusvastuun todetaankin olevan Kelalla.

Onko potilasvakuutus tai muu vakuutusturva voimassa, jos kuntoutus aloitetaan ilman Kelan päätöstä?

Potilasvakuutus on lakisääteisenä vakuutuksena voimassa aina, kun kuntoutus tuotetaan Suomessa. Vakuutuskorvaus ei riipu siitä, mihin hoitosuhde perustuu. Hoitosuhde voi perustua Kelan kuntoutukseen, asiakkaan itsemaksavaan asemaan tai kunnan/hyvinvointialueen ostositoumukseen. Kustannusvastuu voi olla myös epäselvä, ja vakuutu on silti voimassa, kunhan kyse on terveydenhuollon yrityksen antamasta hoidosta.

Kelan edellyttämä ryhmätapaturmavakuutus on kuitenkin voimassa palveluntuottajan ja vakuutusyhtiön välisen sopimuksen mukaisesti. Jos vakuutusyhtiön kanssa on sovittu, että sopimus kattaa vain Kelan asiakkaat, ei vakuutus välttämättä ole muun järjestäjän kustantamissa hoidoissa voimassa. Allekirjoittaneen tiedossa ei ole, että vakuutusyhtiöt olisivat tällä tavalla rajanneet vakuutusten voimassaoloja, mutta hinnan alentamiseksi näin on saatettu vakuutusta ottaessa tehdä. Asia selviää tutustumalla vakuutuskirjaan tai kysymällä asiaa vakuutusyhtiöltä.

Entä jos asiakas itse sitoutuu maksamaan hoidon?

Asiakas voi sitoutua esimerkiksi terapiasopimuksella kustantamaan myös itse hoidon, jonka osalta järjestämisvastuu on ollut epäselvä. Kannattaa kuitenkin huomata, että Kela ei salli asiakkaalta perittävän maksuja Kelan kustantamasta kuntoutuksesta, joten asiakkaan maksuehto voidaan käytännössä laittaa täytäntöön vasta, kun Kelan kuntoutuspäätös tulee tai asia selviää. Se ei ole tiedossa, voidaanko asiakkaan kuntoutusta laskuttaa Kelalta takautuvasti, jos asiakkaan itse maksamat hoidot palautetaan asiakkaalle. Suosittelen olemaan pidättyväinen tästä vaihtoehdosta Kelan kuntoutuksen yhteydessä, ellei asiakas ole hoidon maksamisen osalta valmis kantamaan kuntoutuksen kustannuksia itse myös siinä tilanteessa, että Kela ei kuntoutusta itse maksamisesta johtuen korvaisikaan.